Ao apresentar os recibos dos valores gastos com honorários médicos (não credenciados à rede) ao plano de saúde, muitas vezes os consumidores se deparam com valores baixíssimos de rembolso (se comparados aos valores gastos), e pior, sem possibilidade de conferência se, pelo menos, os cálculos foram realizados corretamente.

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E isso ocorre, na maioria dos casos, em razão da abusividade das cláusulas contratuais que tratam sobre os cálculos que devem ser realizados para se chegar ao montante final, onde normalmente há menção ao suposto limite de reembolso das despesas e honorários médicos que dependem de certos requisitos, como: “Unidade de Serviço (US)”, “Múltiplos de Reembolso”, “Unidade de Serviço de Reembolso (USR)”, “VR = Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso x Valor da USR” etc.

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Ocorre que, referidos dados e documentos, sequer são apresentados aos beneficiários no momento da contratação e nunca integram o contrato, em total VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO, de modo que não se sabe o que são tais “unidades de reembolso”, nem mesmo quais as variáveis empregadas pela “tabela de honorários”.

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Ora, a informação contratual de eventual limitação de direitos constante no contrato de adesão deveria ser clara, objetiva, direta e simples para os beneficiários, uma vez que o direito à informação é garantido pelo Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 6º, que enuncia:

 

“São direitos básicos do consumidor: ... III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

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Neste sentido, o dever de informação constitui resultado do próprio princípio da boa-fé objetiva, e visa, segundo JOSÉ GERAL BRITO FILOMENO, “informar bem o público consumidor sobre todas as características importantes de produtos e serviços, para que aquele possa adquirir produtos, ou contratar serviços, sabendo exatamente o que poderá esperar deles” [1].

 

Portanto, da leitura das cláusulas dos contratos de planos de saúde, em muitos casos, verifica-se que são adotados índices de reembolso que tornam impossível a realização dos cálculos para se chegar ao montante que será restituído. O contrato se vale de índice de emissão unilateral, cuja apuração não pode ser feita e nem validada pelo consumidor.

 

Na prática o que se tem observado é que esse déficit informativo com relação ao reembolso de honorários médicos é utilizado pelas operadoras de planos de saúde como instrumento para realizar a restituição que é devida ao consumidor da forma que lhes convém, seguindo unicamente a sua conveniência financeira.

 

Dessa forma, a limitação do reembolso, da forma como feita, ou seja, com déficit informativo, coloca o consumidor em desvantagem exagerada ( CDC, artigo 39), o que acarreta a nulidade de pleno direito dos respectivos dispositivos contratuais, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

 

A abusividade advém da adoção de critérios de reembolso obscuros e desprovidos de clareza, a dificultar sua compreensão e a afrontar o dever de informação previsto no artigo 6º, inciso III, do CDC, o que, ordinária e necessariamente, implica em desequilíbrio contratual.

 

Ademais, vale frisar que prevalecem o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, CDC) e a interpretação das cláusulas contratuais da maneira que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC).

 

Portanto, notória a abusividade da operadora de saúde ao reembolsar de forma parcial e ínfima as despesas médicas inerentes ao tratamento médico de seus beneficiários, para patologias que possuem cobertura contratual.

 

O posicionamento do Tribunal de Justiça de São Paulo é no sentido de que cláusulas desta natureza, ou seja, que não trazem as informações suficientes para compreensão da metodologia de cálculo do valor de reembolso utilizada pelo plano de saúde, são abusivas, vejamos:

 

“Plano de saúde. Ação de cobrança. Sentença de parcial procedência. Irresignação da autora. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada. Ausência de violação ao princípio da dialeticidade. Insurgência contra o valor do reembolso das despesas médico-hospitalares relacionadas a cirurgia de recolocação de prótese de quadril e a osteoplastia de mandíbula. Contrato sujeito ao CDC (Súmula nº 608 do STJ). REEMBOLSO FUNDADO EM CLÁUSULA CONTRATUAL OBSCURA, ENVOLVENDO CÁLCULO MATEMÁTICO COMPLEXO COM TRÊS VARIÁVEIS ("QUANTIDADE DE CRS X MÚLTIPLO DE REEMBOLSO X VALOR DA CRS"). SEGURADORA QUE NÃO DEMONSTROU TER FORNECIDO O MATERIAL DE APOIO NECESSÁRIO À VERIFICAÇÃO DO REEMBOLSO, TAMPOUCO JUSTIFICOU A QUANTIA PAGA À AUTORA. INADMISSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL INVÁLIDA E QUE NÃO OBRIGA O CONSUMIDOR (art. 46 do CDC). Violação do dever de informação e transparência (art. 6º, III do CPC). Reembolso integral devido. Precedentes desta C. Câmara. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido”. (g.n.)

 

Portanto, uma vez constatado o reembolso mínimo da operadora de saúde após o pedido de reembolso dos valores gastos com honorários médicos (não credenciados à rede), sendo impossível (ou difícil) o entendimento da Cláusula contratual que trate do cálculo que deve ser realizado, o Consumidor pode ingressar com demanda judicial com o intuito de obrigar seu plano de saúde a reembolsar a quantia total dos honorários médicos pagos de forma particular.

[1] In Código do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 08.ªEd. São Paulo: Forense Universitária,2005, p. 138